אי־ספיקת לב

​​​​מהי אי־ספיקת לב?

אי־ספיקת לב (באנגלית: Heart Failure) היא מצב שבו הלב אינו מספק דם במידה מספקת לצורכי הגוף.

לאי־ספיקת לב יכולות להיות סיבות שונות ובהן חוסר יכולתו של שריר הלב להתכווץ כראוי, הפרעה במסתמי הלב (היצרות או דליפה), הפרעה בתהליך ההרפיה של הלב (אי־ספיקה דיאסטולית) או הפרעה בפעילות החשמלית של הלב שיכולה לבוא לידי ביטוי בהפרעות קצב כמו דופק איטי מדי (ברדיקרדיה) או דופק מהיר או פרפור פרוזדורים.

אי־ספיקת לב יכולה להיות בדרגות חומרה שונות, החל ממעט קוצר נשימה במאמץ וכלה בקוצר נשימה במאמץ קטן מאוד ואפילו בשכיבה במיטה. לאי־ספיקת לב חמורה מתלוות לרוב בצקות (הצטברות נוזלים) באיברי גוף שונים.

חולים באי־ספיקת לב עלולים לסבול מתוחלת חיים קצרה ומאיכות חיים ירודה: להתקשות בפעולות שכרוכות במאמצים פיזיים (למשל, לעלות במדרגות) ולסבול מתופעות כמו קוצר נשימה בשעות הלילה ובצקות באיברי גוף שונים ובהם הריאות והרגליים.

​מתי יש לחשוד שמדובר באי־ספיקת לב? 

חשד כזה צריך להתעורר כאשר יש שינוי לרעה ביכולת הגופנית (למשל, ירידה ביכולת לעשות פעילות מאומצת או הופעת קוצר נשימה במאמצים שתמיד נעשו ללא שום קושי) או אם מתרחשים אירועים פתאומיים כמו קוצר נשימה, חולשה, איבוד הכרה, הופעת בצקות או החמרה במצבן של בצקות קיימות בשתי הרגליים.

ממה נגרמת אי־ספיקת לב?

ניתן לחלק את הסיבות לאי־ספיקת הלב לארבע קבוצות גדולות:

• מחלות של שריר הלב (קרדיומיופטיות). מדובר בקבוצת מחלות שהמכנה המשותף שלהן הוא פגיעה בשריר הלב. הסיבה השכיחה ביותר היא התקפי לב שגורמים להחלפת השריר התקין ברקמה צלקתית שאינה מתפקדת.

לעיתים יש היצרויות קשות בכלי הדם המספקים דם לשריר הלב (טרשת עורקים, מחלת לב כלילית). במצב כזה המבנה של שריר הלב עדיין תקין (לא עבר נמק ולא הוחלף בצלקת), אך ללא הספקה מספקת של דם הוא אינו מתפקד היטב.

• מחלות של מסתמי הלב: גם היצרות מסתם (המסתם אינו נפתח היטב) וגם דליפה ממסתם (המסתם אינו נסגר היטב) עלולות לגרום לאי־ספיקת לב. במקרה כזה שריר הלב עובד באופן תקין, אבל זרימת הדם ממנו אינה תקינה.

• פגמים במבנה הלב, למשל חורים הגורמים לדלף בין אזורים שונים בלב (למשל, בין החדרים או בין העליות). מדובר בדרך כלל במומי לב מולדים.

• אי־ספיקת לב כאשר הלב עצמו עובד באופן תקין, אבל הדם אינו מצליח לעבור (למשל בגלל תסחיף ריאתי), או משום שהגוף מתאמץ להעביר דם בכמויות גדולות מאוד מסיבות אחרות כמו חוסר דם, פעילות־יתר של בלוטת התריס, מחלה זיהומית ודלף (שאנט) מהעורקים לוורידים.

גם חולי סוכרת נמצאים בסיכון לאי־ספיקת לב שכן הסוכרת מעלה את הסיכון להתפתחותם של תהליכים טרשתיים ושל שינויים מבניים בלב. נוסף על כך, אחד מסיבוכי הסוכרת הוא ירידה בתפקוד הכליות - מה שמשפיע לרעה על תפקוד הלב. 

גם מטופלים שסובלים מ־COPD עלולים לסבול מאי־ספיקת לב. במטופלים כאלה קשה לעיתים להבחין אם ההחמרה במצבם נובעת ממחלת הריאות או ממחלת הלב. COPD היא כמעט תמיד מחלה של מעשנים, וההמלצה החשובה ביותר שאפשר לתת לחולי COPD היא להפסיק לעשן.

ויש עוד סיבות, נדירות יותר, לאי־ספיקת לב, למשל נטילת תרופות מסוימות.

מהם התסמינים של אי־ספיקת לב?

לא משנה מהי הסיבה לאי־ספיקת הלב - התסמינים תמיד דומים (אם כי הם משתנים בעוצמתם ממטופל למטופל). התחושה של המטופל היא שהלב שלו הוא כמו מנוע ש"לא סוחב":

עייפות, חולשה וירידה ביכולת הגופנית

מאחר שהלב אינו מצליח לבצע את מלוא פעולתו ולהזרים דם לכל האיברים, מטופלים רבים מתלוננים על חולשה, על עייפות ועל חוסר אנרגיה. קשה להם לעשות פעולות גופניות וקיימת אצלם ירידה ביכולת התפקוד.

ככל שאי־ספיקת לב מתקדמת יותר, כך מחריפה הירידה ביכולת הגופנית לבצע משימות הדורשות מאמץ,  ומתלווה אליה תחושת עייפות וחולשה גם לאחר ביצוע פעולות גופניות קלות.

מטופלים הסובלים מאי־ספיקת לב גם נוטים לעיתים לסבול מירידה במצב הרוח עקב אי־היכולת לתפקד היטב ועקב איכות חיים ירודה. 

בצקות וצבירת נוזלים

מטופלים שסובלים מאי־ספיקת לב נוטים לסבול מהצטברות נוזלים ברקמות הגוף. 

כשהנוזלים מצטברים בריאות, התוצאה היא קוצר נשימה. במקרים קלים סובלים מקוצר נשימה במאמץ ובמקרים קשים - בישיבה ואפילו בשכיבה. מטופלים רבים מתלוננים גם על קושי לישון בלילה ועל הצורך לישון על יותר משתי כריות בגלל קוצר הנשימה בשכיבה.

צבירת הנוזלים בבטן ובאגן עלולה לגרום לתחושת כובד, לחוסר תיאבון, לבחילות ולהקאות.

צבירת הנוזלים בגפיים באה לידי ביטוי בבצקות ובתחושת כבדות בהליכה.

דרגות החומרה של אי־ספיקת לב

מקובל לדרג אי־ספיקת לב לארבע דרגות חומרה. בכל דרגה קיימת פגיעה בתפקוד הלב, אבל קיימים הבדלים בעוצמת התסמינים. את הדירוג קבע לראשונה איגוד הקרדיולוגים במדינת ניו־יורק, ולכן הוא נקרא דירוג NYHA (ראשי תיבות של New York Heart Association). להלן הדירוג:

שלב 1 - למטופל אין שום תסמינים או מגבלה תפקודית.

שלב 2 - התסמינים מופיעים במאמצים יום־יומיים בינוניים.

שלב 3 - התסמינים מופיעים במאמצים קלים.

שלב 4 - התסמינים מופיעים גם במנוחה ובמאמץ מינימלי כמו הליכה בבית. במצבים מתקדמים של אי־ספיקת לב יש מטופלים שסובלים מירידה במצב הרוח, מירידה לא מכוּונת במשקל, מחוסר תיאבון ומחוסר הנאה מהחיים. כמו כן עלולות להופיע הפרעות במאזן המלחים בדם - מה שגורם לחולשה ולבלבול.

מהם סימני האזהרה שמחייבים לפנות מייד לרופא?

סימני האזהרה כוללים קוצר נשימה הולך וגובר והופעת בצקות ברגליים. הסימנים האלה מעידים על החמרה באי־ספיקת הלב, ובעקבות הופעתם יש לפעמים צורך באשפוז.

קצב ההחמרה משתנה ממטופל למטופל. היא עלולה להתרחש ימים ספורים בלבד לאחר שמתגלים התסמינים הראשונים של אי־ספיקת לב, אך לעיתים היא מופיעה שבועות ואף חודשים לאחר מכן. במטופלים שאי־ספיקת הלב שלהם יציבה, ההחמרה מופיעה בתדירות נמוכה או כלל לא.

כמה זמן זה נמשך?

אי־ספיקת לב היא מחלה כרונית שיכולה להיות יציבה במשך שנים רבות או להחמיר עם הזמן ("מחלה פרוגרסיבית"). מהלך המחלה מתאפיין בתנודות שנעות בין מחלה יציבה להחמרה בתסמינים.

עלולים להיות סיבוכים לאי־ספיקת לב?

כן. הסיבוך השכיח ביותר הוא בצקת ריאות. מאחר שהדם אינו זורם כראוי בגלל חולשת הלב, הוא מצטבר באזורים שונים בגוף - בין היתר בריאות - מה שעלול להוביל ליצירת בצקות בריאות. בצקת ריאות עלולה לגרום לאי־ספיקה נשימתית - מצב חירום שמחייב לעיתים הנשמה מלאכותית ואף עלול לגרום למוות.

נוסף על כך, מי שסובלים מאי־ספיקת לב גם נוטים לסבול בשיעורים גבוהים מהפרעות קצב, שבחלקן עלולות להיות מסכנות חיים. לכן במקרים רבים משתילים קוצב לב למי שסובל מאי־ספיקת לב.

סיבוכים שכיחים נוספים הם החמרה תכופה באי־ספיקת הלב - מה שמחייב אשפוזים חוזרים ונשנים. האשפוזים הרבים האלה פוגעים קשות באיכות החיים.

כמו כן עלולה להתלוות לאי־ספיקת לב פגיעה בתפקוד הכליות (אי־ספיקת כליות), והמטופלים מתקשים לא פעם להתמודד עם שתי מחלות במקביל באיברים שכל כך חשובים לאיזון הנוזלים ולשמירה על לחץ דם תקין.

איך אני לעומת האחרים?

במדינות המערב - ובהן ישראל - עומד שיעור הסובלים מהתסמונת הזאת על כ־2% מהאוכלוסייה. משמעות הנתון הזה: קרוב ל־200 אלף ישראלים סובלים מאי־ספיקת לב. מדי שנה מצטרפים אליהם כ־12 אלף מאובחנים חדשים. כ־2,500 ישראלים סובלים מאי־ספיקת לב מתקדמת, ומצבם מוגדר "קשה".

איך מאבחנים?

אבחון של אי־ספיקת לב מתבסס על תלונותיו של החולה (קוצר נשימה, קושי לעשות מאמצים), על הרקע הרפואי שלו (קיומן של מחלת לב כלילית, של לחץ דם גבוה או של בעיה במסתמים) ועל ממצאים בבדיקה גופנית (למשל, בצקות ברגליים, חרחורים העולים מהריאות, נפיחות של הבטן עקב הצטברות נוזלים, גפיים קרות עקב ירידה בהספקת הדם).

כאשר מנסים להבין את הסיבה לאי־ספיקת לב, נעזרים לרוב בבדיקת אקו לב. בבדיקה הזאת משתמשים בגלי קול כדי ליצור תמונה דינמית של הלב, ובאמצעותה בודקים את מבנה הלב, את החדרים ואת העליות, את השריר ואת המסתמים וכן את איכות ההתכווצות של אזורים שונים בשריר הלב. לעיתים נעזר הרופא בבדיקות נוספות כמו בדיקות דם.

 כאשר מנסים להבין את הסיבה לאי־ספיקת לב, נעזרים לרוב בבדיקת אקו לב

איך מטפלים באי־ספיקת לב?

המטרה העיקרית של הטיפולים היא למנוע החמרה באי־ספיקת הלב, להפחית את האשפוזים, למנוע תמותה מהמחלה ולשפר את איכות החיים. הודות למחקרים רבים שנעשו בשנים האחרונות יכול הטיפול הקיים היום לסייע בשיפור התסמינים של המחלה ולהפחית את הסיבוכים שלה.

ניתן לטפל באי־ספיקת לב בכמה אמצעים, ובהם שינויים הקשורים לאורח החיים, נטילת תרופות לאי־ספיקת לב, טיפול במחלות הרקע, השתלת קוצב לב, ניתוחים ולבסוף השתלת לב.

כשהרופא מחליט על אסטרטגיית טיפול באי־ספיקת לב הוא מביא בחשבון מאפיינים חשובים הקשורים למטופל. הוא בודק את הסיבה לאי־ספיקת הלב, בוחן את התפקוד של שריר הלב ושל מסתמי הלב, בודק האם המחלה נובעת מבעיה בחדר השמאלי או הימני של הלב והאם מקטע הפליטה הוא ירוד או שמור (מקטע הפליטה הוא נתון המתקבל בבדיקת אקו לב והוא מבטא את כמות הדם שמוציא הלב לאבי העורקים בפעימה אחת).

שינוי אורח החיים

שינוי אורח החיים יכול להאט את ההידרדרות של אי־ספיקת הלב וכן לאזן מחלות רקע חשובות. אלה השינויים שניתן ורצוי לעשות באורח החיים:

• תזונה. מטופלים שסובלים מאי־ספיקת לב צריכים להגביל את צריכת המלח שלהם ולהקפיד על תזונה בריאה המתאימה לחולי לב. תזונה כזאת תסייע גם באיזון לחץ הדם והכולסטרול ותבלום את התפתחותן של טרשת עורקים, של הצטברות נוזלים ושל בצקות. אם המטופלים סובלים מסוכרת, עליהם להקפיד גם על תזונה שמתאימה לחולי סוכרת. בכל הנוגע לתזונה מומלץ להתייעץ עם דיאטנ/ית קליני/ת.

• פעילות גופנית קבועה במסגרת תוכנית לשיקום הלב​ מסייעת להפחית תסמינים של אי־ספיקת לב, משפרת את איכות חייו של המטופל ואת סיכוייו לחזור לתפקוד יומיומי תקין. יש להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לסוג הפעילות הגופנית שיש לאמץ. זו צריכה להתאים לדרגת התפקוד.

• ירידה במשקל (למטופלים שסובלים מהשמנה). השמנה יוצרת עומס על הלב, ואילו הפחתה במשקל מסייעת לשפר את התסמינים של אי־ספיקת לב.

• גמילה מעישון. עישון הוא גורם מרכזי למחלות של הלב ושל כלי הדם. הפסקת עישון היא צעד הכרחי למי שסובלים מאי־ספיקת לב. בקופת חולים כללית קיימות סדנאות להפסקת עישון. 

• הפחתת צריכה של אלכוהול. צריכת אלכוהול, ובמיוחד צריכה מופרזת של אלכוהול, עלולה לגרום לפגיעה בתפקוד הלב ולהחמיר תסמינים של אי־ספיקת לב.

• הפחתת לחצים באמצעות פעילות גופנית או באמצעות מדיטציה ומיינדפולנס.

הטיפול התרופתי

הוכח ששימוש בתרופות מסוימות לאי־ספיקת לב מאט את התקדמות המחלה, משפר את תסמיני המחלה, מפחית אשפוזים ומאריך את חיי המטופלים.

קיימות כמה קבוצות של תרופות לטיפול באי ספיקת לב. הרופא קובע את הטיפול ולרוב בוחר בשילוב של כמה תרופות:

תרופות מהמשפחה של מעכבי ACE להפחתת לחץ הדם, להפחתת העומס מהלב, להפחתת נזק מצטבר ללב ולשיפור התסמינים של אי־ספיקת לב

מדובר בתרופות כמו אנלפריל (השמות המסחריים: אנלדקס, אנלפרי), רמיפריל (השם המסחרי: טריטייס) וקפטופריל (השם המסחרי: אסריל).

התרופות האלה היו מהראשונות שהשיגו הפחתה באשפוזים ושיפרו את השרידות של המטופלים. כיום הן משמשות בדרך כלל קו ראשון לטיפול באי־ספיקת לב.

תופעות הלוואי העיקריות של התרופות האלה הן עלייה ברמות האשלגן בדם וירידה בלחץ הדם, ולכן בעת שמטופלים בהן יש להיות במעקב אחרי לחץ הדם והדופק ולעשות בדיקות דם באופן סדיר. תופעת לוואי אפשרית נוספת של התרופות האלה היא שיעול יבש וטורדני.

תרופות מהמשפחה של ARB להפחתת לחץ הדם, להפחתת העומס מהלב, להפחתת נזק מצטבר ללב ולשיפור התסמינים של אי־ספיקת לב

מדובר בתרופות כמו לוסרטן (השמות המסחריים: אוקסר, לוטן, לוסרטה, לוסרדקס), ולסרטן (השמות המסחריים: דיובן, וקטור, ולסרטן דקסל), קנדסרטן (השמות המסחריים: אטקנד, אמיאס).

גם התרופות האלה השיגו ירידה באשפוזים ושיפרו את שרידות המטופלים, וגם הן משמשות במקרים רבים קו ראשון לטיפול, אך לא ניתן לשלב אותן עם מעכבי ACE או עם התרופה אנטרסטו. 

תופעות הלוואי העיקריות של התרופות האלה הן עלייה ברמות האשלגן בדם וירידה בלחץ הדם, ולכן מי שמטופלים בהן צריכים להיות במעקב אחרי לחץ הדם והדופק וכן לעשות בדיקות דם באופן סדיר.

תרופה מהמשפחה של ARNI להפחתת לחץ הדם, להפחתת העומס מהלב, להפחתת נזק מצטבר ללב, לשיפור התפקוד של הלב ולשיפור התסמינים של אי־ספיקת לב

בקבוצה הזאת יש נציגה אחת בלבד: סקוביטריל+ולסרטן (השם המסחרי: אנטרסטו).

גם אנטרסטו מפחיתה את הסיכון לאשפוזים ומשפרת את שרידות החולים.

תופעת הלוואי העיקרית של התרופה הזאת היא עלייה ברמות האשלגן בדם וירידה בלחץ הדם, ולכן מי שמטופלים בה צריכים להיות במעקב אחרי לחץ הדם והדופק וכן לעשות בדיקות דם באופן סדיר.

תרופות מהמשפחה של חוסמי בטא להאטת הדופק, להפחתת העומס מהלב, להפחתת הסיכון להפרעות קצב לשיפור עוצמת הכיווץ של הלב ולשיפור התסמינים של אי־ספיקת לב 

תרופות רבות נכללות בקבוצה של חוסמי בטא, אבל רק שתיים מהן רשומות בישראל ומתאימות לטיפול באי־ספיקת לב: ביסופרולול (השמות המסחריים: קרדילוק, קונקור, ביסופרולול) וקרוודילול (השם המסחרי: קרוודקסון).

גם חוסמי בטא אלה מביאים להפחתה באשפוזים ומשפרים את שרידות המטופלים.

תופעות הלוואי השכיחות של התרופות האלה כוללות עייפות וחולשה (בעיקר בתחילת הטיפול) וכן ירידה בלחץ הדם והדופק. הרופא צפוי להנחות את המטופלים בתרופות האלה לעקוב אחרי הדופק ולחץ הדם.

השתלת קוצבים מיוחדים

קיימים טיפולים שאינם תרופתיים כמו השתלת קוצב דיפיברילטור שמיועד לזהות הפרעות קצב ולטפל בהן ושעשוי במקרים רבים למנוע מוות פתאומי, השתלה של קוצב דו־חדרי (CRT) שמשפר את תיאום ההתכווצות בין חדרי הלב וניתוחים לתיקון מסתמים או פגמים במבנה הלב (אם יש בכך צורך).

הוכח שהשתלת דיפיברילטור מאריכה את חייהם של חולים שסובלים מאי־ספיקה קשה של הלב. הסיבה: הדיפיברילטור מזהה הפרעות קצב ומטפל בהן ובכך מונע אירועים של מוות פתאומי.

השתלת קוצב דו־חדרי מביאה לשיפור בתיאום ההתכווצויות בין חדרי הלב. כתוצאה מכך מושגים לרוב שיפור מסוים בתפקוד הלב, שיפור בתסמינים והארכה של תוחלת החיים.

השתלת לב

אם כל המאמצים אינם מביאים לתוצאה הרצויה, ניתן לשקול השתלת לב. עם זאת, האפשרות של השתלת לב כמעט שאינה מעשית בגלל מחסור חמור בתורמים לעומת המספר הרב של החולים שממתינים בתור להשתלה.

ניתן כיום להשתיל "לב מלאכותי" (מכשיר תומך לב, LVAD) - והוא יכול לשמש מעין פתרון ביניים עד למציאת תורם ובמקרים מסוימים אף לשמש את החולה לאורך זמן. אולם השתלה של "לב" כזה אינה מתאימה לכל החולים, ולכן כל מקרה נבדק לגופו.

במקרה של החמרה באי־ספיקת הלב יש צורך באשפוז בבית חולים - שם ניתן להעניק טיפולים שאינם עומדים לרשות מערכת הרפואה בקהילה, כמו קבלת תרופות דרך הווריד.

באמצעות מעקב רפואי הדוק - שנעשה במרפאה ייעודית לאי־ספיקת לב או אצל קרדיולוג מטפל - ניתן לזהות בשלב מוקדם שינויים ותנודות קלות בתסמינים ולתת טיפול מתאים.

מהי תוחלת החיים של מי שחלו באי־ספיקת לב?

לחולים באי־ספיקת הלב יש תוחלת חיים פחותה לעומת בני גילם שאינם סובלים מאי־ספיקת לב. תוחלת החיים פוחתת ככל שהחולה קשיש יותר ומידת הפגיעה בליבו קשה יותר. למרות כל זאת מצליחים במקרים רבים חולים באי־ספיקת לב קשה לחיות חיים טובים למדי במשך שנים לא מעטות.

המלצות כלליות חשובות למטופלים הסובלים מאי־ספיקת לב

כדי להפחית את עומס המחלה והתסמינים להלן כמה המלצות חשובות לניהול הטיפול באי־ספיקת לב:

• יש להקפיד על מעקב רפואי קבוע אצל רופא המשפחה ואצל הקרדיולוג.

• יש להקפיד על קיום אורח חיים בריא.

• יש להקפיד על נטילה מסודרת של התרופות שרשם הרופא המטפל. בהקשר הזה יש לציןן כי חשוב שתהיה רשימה מסודרת של כל התרופות שנוטלים.

• חשוב לקבל חיסונים המומלצים לחולי לב (כמו חיסון נגד דלקת ריאות וחיסון נגד שפעת).

באופן כללי החיים עם אי־ספיקת לב רצופים בהתמודדויות לא קלות. השגרה מופרת מדי פעם בגלל אשפוזים בבית חולים - לפעמים קצרים ולפעמים ארוכים יותר - בהפרשי זמן לא קבועים ולא ידועים מראש. אצל החולים היותר קשים עלולים להיות אשפוזים תכופים, ואילו אצל החולים הקלים יכולים לעבור שנים רבות ללא צורך באשפוז.

כאשר אי־ספיקת הלב מאוזנת, אפשר לחיות כרגיל. ישיבה בבית או הימנעות מפעילויות יום־יומיות אינן מוסיפות שנות חיים ובוודאי שאינן משפרות את איכותם. אפשר ומותר גם לטוס לחו"ל, לטייל, לקיים יחסי מין - הכול לפי היכולת.

ד"ר מנחם נהיר הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגיה של המרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית

ד"ר קובי כהן הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית​